MINISTERIO DE RELACIONES EXTERIORES Y CULTO

DIRECCION GENERAL DE ASUNTOS JURIDICOS

AUTORIDAD CENTRAL

I. NOMBRE DEL MENOR(NAME OF CHILD)

APELLIDO PATERNO         APELLIDO MATERNO                 NOMBRES

(LAST)                                         (MIDDLE)                                  (FIRST)  

FECHA DE NACIMIENTO

(DATE OF BIRTH)

LUGAR DE NACIMIENTO

(PLACE OF BIRTH)

DOMICILIO EN QUE RESIDIA ANTES DE SU SUSTRACCION

(ADDRESS OF HABITUAL RESIDENCE)

NACIONALIDAD

(NATIONALITY)

NUMERO DE PASAPORTE Y FECHA DE EXPEDICION      

(NUMBER OF PASSPORT AND DATE OF EXPEDITION)

ESTATURA

(HEIGTH)

PESO

(WEIGTH)

COLOR DE OJOS

(COLOR OF EYES)

COLOR DE CABELLO

(COLOR OF HAIR)

SEÑAS PARTICULARES

(DISTINGUISHING MARKS)

NOMBRE  DEL PADRE (FATHER'S NAME)

APELLIDO PATERNO           APELLIDO MATERNO                       NOMBRE

(LAST)                                             (MIDDLE)                                      (FIRST)

FECHA DE NACIMIENTO

(DATE OF BIRTH)

LUGAR DE NACIMIENTO

(PLACE OF BIRTH)

DOMICILIO ACTUAL (O ULTIMO QUE SE HAYA CONOCIDO)

(CURRENT OR LAST KNOWN ADDRESS)

NACIONALIDAD       

(NATIONALITY)

NUMERO DE PASAPORTE Y FECHA DE EXPEDICION

(NUMBER OF PASSPORT AND DATE OF EXPEDITION)

TELEFONO

(TELEPHONE)

OCUPACION

(EMPLOYMENT)

PAIS DE RESIDENCIA

(COUNTRY OF HABITUAL RESIDENCE)

NOMBRE DE LA MADRE (MOTHER'S NAME)

APELLIDO PATERNO           APELLIDO MATERNO                     NOMBRE

(LAST)                                        (MIDDLE)                                         (FIRST)

FECHA DE NACIMIENTO

(DATE OF BIRTH)

LUGAR DE NACIMIENTO

(PLACE OF BIRTH)

                     DOMICILIO ACTUAL (O ULTIMO QUE SE HALLA CONOCIDO)

                                                (CURRENT OR LAST KNOWN ADDRESS)

NACIONALIDAD

(NATIONALITY)

NUMERO DE PASAPORTE Y FECHA DE EXPEDICION

(NUMBER OF PASSPORT AND DATE OF EXPEDITION)

TELEFONO

(TELEPHONE)

OCUPACION

(EMPLOYMENT)

PAIS DE RESIDENCIA

(COUNTRY OF HABITUAL RESIDENCE)

LUGAR Y FECHA DEL MATRIMONIO Y DIVORCIO, EN SU CASO

(DATE AND PLACE OF MARRIAGE AND DIVORCE, IF APPLICABLE)

II. FACTORES DE HECHO Y DERECHO QUE  JUSTIFIQUEN LA SOLICITUD DE RESTITUCION.

(FACTUAL AND LEGAL GROUNDS JUSTIFYING THE REQUEST)

III. FECHA, HORA, LUGAR Y CIRCUNSTANCIAS DEL SECUESTRO O RETENCION ILICITOS DEL MENOR (DATE, TIME, PLACE AND CIRCUNSTANCES OF THE WRONGFUL REMOVAL OR RETENTION)

IV. INFORMACION RELATIVA A LA PERSONA QUE PRESUNTAMENTE RETUVO O SUSTRAJO AL MENOR, LOCALIZACION.

(INFORMATION CONCERNING THE PERSON ALLEGED O HAVE WRONGFULLY REMOVED OR RETAINED THE CHILD)

NOMBRE (NAME)

APELLIDO PATERNO               APELLIDO MATERNO                   NOMBRE

(LAST)                                                  (MIDDLE)                                (FIRST)

FECHA DE NACIMIENTO

(DATE OF BIRTH)

LUGAR DE NACIMIENTO

(PLACE OF BIRTH)

NACIONALIDAD       

(NATIONALITY)

NUMERO DE PASAPORTE Y FECHA DE EXPEDICION

(NUMBER OF PASSPORT AND DATE OF EXPEDITION)

OCUPACION (NOMBRE Y DOMICILIO DEL PATRON)

(PROFFESION, NAME AND ADDRESS OF THE OWNER)

LOCALIZACION O ULTIMO DOMICILIO CONOCIDO QUE HAYA TENIDO EN ARGENTINA

(LOCALIZATION OR LAST KNOWN ADDRESS IN ARGENTINA)

ESTATURA

(HEIGTH)

PESO

(WEIGTH)

COLOR DE OJOS

(COLOR OF EYES)

COLOR DE CABELLO

(COLOR OF HAIR)

V. PROCEDIMIENTOS O INSTANCIAS EN TRAMITE

(CIVIL PROCEEDINGS IN PROGRESS)

VI. INFORMACION RELATIVA A LA PERSONA QUE SOLICITA LA RESTITUCION O EL GOCE DE DERECHOS DE VISITA

(INFORMATION CONCERNING THE PERSON TO WHOM THE CHILD IS TO BE RETURNED OR ENJOYMENT)

NOMBRE (NAME)

APELLIDO PATERNO             APELLIDO MATERNO                  NOMBRE

(LAST)                                                  (MIDDLE)                             (FIRST)

FECHA DE NACIMIENTO

(DATE OF BIRTH)

LUGAR DE NACIMIENTO

(PLACE OF BIRTH)

VII. DOCUMENTOS QUE SE ANEXAN

 (DOCUMENT ATTACHED)

FOTOGRAFIA DEL MENOR

(PHOTOGRAPH OF THE CHILD)

FOTOGRAFIA DE LA PERSONA QUE PRESUNTAMENTE SUSTRAJO AL MENOR

(PHOTOGRAPH OF THE PERSON ALLEGED TO HAVE WRONGFULLY REMOVED THE CHILD)

SENTENCIA QUE DECRETA EL DIVORCIO

(DIVORCE DECREE)

ACUERDO O CONVENIO JUDICIAL RELATIVO A LA CUSTODIA Y/O AL EJERCICIO DEL DERECHO DE VISITA (JUDICIAL AGREEMENT CONCERNING CUSTODY OR RIGTH OF ACCESS)

                                                    OTROS

                                                    (OTHER)

FIRMA DEL SOLICITANTE Y/O SELLO DE LA AUTORIDAD CENTRAL

(SIGNATURE OF APPLICANT AND/OR STAMP OF CENTRAL AUTHORITY)

LUGAR Y FECHA

(DATE AND PLACE)

  BUENOS AIRES,

DOMICILIO (ADDRESS)

ESMERALDA 1212-4º PISO-CAP. FED.- (1007)

ARGENTINA-

TELEFONO (TELEPHONE)

TELEFAX Nº 819-7170

VIII. COMENTARIOS Y OBSERVACIONES

(OTHER REMARKS)